Medical Centre
Genetic Logo

Пренатальная диагностика в Киеве при ведении беременности

Преимплантационная генетическая диагностика: суть ПГД

 

Преимплантационная генетическая диагностика (ПДГ) предлагается, как обследование, альтернативное пренатальной диагностике, призванное расширить возможности выбора для пар с генетически передаваемыми болезнями, повысить шансы рождения здорового потомства и снизить волнения, связанные с репродуктивными здоровьем.  

Основным назначением ПГД является определение нарушений в полярных тельцах, отделяемых от ооцита, или у эмбрионов с последующим выбором и переносом в матку  только тех эмбрионов, которые не имеют хромосомных патологий. Следовательно, ПГД может уберечь пары от принятия трудных решений по прерыванию беременности и предотвратить риск передачи определенного заболевания.

Таким образом, ПГД является дополнительной процедурой для вспомогательных репродуктивных технологий, но для получения ооцитов или эмбрионов для анализа требуется экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).

Впервые ПГД была применена в 1990 г. (Handyside и соавт., 1990) и впоследствии стала важным вспомогательным инструментом в современных процедурах предотвращения генетических аномалий, и также  признанным клиническим методом репродуктивной медицины. Число центров, которые проводят ПГД, постоянно растет, и при этом регулярно появляются новые приложения и методологии исследований и расширяется круг выявляемых заболеваний. Область диагностируемых генетических патологий значительно расширилась и сегодня включает как числовые, так и структурные хромосомные нарушения, например, транслокации, что позволяет уменьшить число самопроизвольных абортов, сократить случаи зачатия потомства с различными патологиями.

Область применения ПГД также расширяется за счет применения скрининга  хромосомных анеуплоидий для ЭКО пациентов из групп риска с учетом таких факторов как поздний материнский возраст и привычное невынашивание.  

 

Процедура проведения ПГД

ПГД включает генетический анализ эмбрионов в рамках ЭКО.

ЭКО – это вспомогательная репродуктивная технология, при которой оплодотворение яйцеклетки осуществляется вне тела в контролируемых условиях.

 

Ооцит (яйцеклетку) извлекают из яичников матери и оплодотворяют спермой отца.

 

При успешном оплодотворении начинается деление оплодотворенной яйцеклетки (зиготы). Генетический статус эмбриона (эмбрионов) можно установить еще до переноса в полость матки.

 

ПГД анализ включает следующие процедуры:

 

-         Стимуляцию овуляции

-         Аспирацию ооцита

-         Оплодотворение и получение эмбриональной культуры

-         Биопсию бластомера (на 3-е сутки) или клеток трофектодермы (на 5-е сутки)

-         Преимплантационную генетическую диагностику бластомеров или клеток трофектодермы

-         Перенос и имплантацию эмбриона

 

Показания для применения ПГД

Показания для проведения ПГД

- Привычное невынашивание

- Повторяющиеся неудачные попытки ЭКО (>2)

- Бесплодие неясного генеза

- Поздний материнский возраст

- Мужское бесплодие

-         Случаи рождения детей с хромосомными патологиями или  аномалии беременности

-         Случаи структурных хромосомных нарушений в  семейном анамнезе

-         Случаи  в семейном анамнезе заболеваний, связанных с X-хромосомой

-         Наследственные генетические патологии

 

Привычное невынашивание и бесплодие

Преимплантационная генетическая диагностика (ПГД) в рамках ЭКО резко повышает шансы успешного наступления беременности у пар, для которых причины предыдущих неудачных попыток ЭКО не получили объяснения.  По разным оценкам более половины всех неудачных попыток ЭКО невозможно объяснить очевидными проблемами "качества" эмбриона. Кроме того такие статистические данные могут ввести в заблуждение многие пары. В большинстве ЭКО центров определение "хороших" или "качественных" эмбрионов и отделение их от менее качественных  осуществляется на основе очень тщательного изучения внешнего вида эмбрионов. Обычно эмбрионы считаются "нормальными", если в определенный период своего роста они демонстрируют соответствующие число клеточных дроблений, на вид отдельные клетки эмбриона одинакового размера, и при этом отсутствуют отдельные клеточные "фрагменты", которые могут вызвать проблемы, но могут и не оказать влияния на дальнейший рост эмбриона. Однако, последние достижения показали, что даже эмбрионы, получавшие у исследователей наивысшие оценки на основании их  "нормального" или "отличного" вида под микроскопом, в действительности могут иметь серьезную патологию и оказаться совершенно неспособными  привести к беременности. Это открытие привело к тому, что теперь техники преимплантационной генетической диагностики (ПГД) входят в методики обследования современных ЭКО центров. Итак, впервые в истории  благодаря ПГД врачи и ученые получили возможность проводить значительно более глубокий анализ, чем изучение внешнего вида эмбриона. Теперь также можно исследовать наиболее важный хромосомный набор эмбриона. И, располагая такими новыми генетическими инструментами, понять, что некоторые эмбрионы, которые внешне выглядят абсолютно здоровыми, могут оказаться носителями хромосомного набора, который сделает их неудачным выбором для обеспечения здоровой беременности. Мы также знаем, что без новых замечательных методик ПГД, некоторые эмбрионы, что по своему внешнему виду могли бы получить более низкие оценки и не попасть для выбора с целью перенесения в утробу матери, на самом деле могут являться отличными образцами и иметь в десять или в двадцать раз больше шансов привести к развитию здоровой беременности, чем те, которые могли быть выбраны по визуальной оценке. Тот факт, что "красота" эмбриона не ограничивается только внешним видом, теперь получил научное подтверждение. Эта методика также впервые позволила подтвердить давние предположения наших ученых в области ЭКО, что простых наблюдений и оценок внешнего вида эмбрионов недостаточно для надежных объяснений неудачных попыток ЭКО.

ПГД может помочь при лечении бесплодия невыясненного генеза, привычного невынашивания, а также при повторяющихся неудачных попытках ЭКО, в случаях позднего материнского возраста или фактора мужского бесплодия. Во всех подобных случаях наиболее вероятными причинами являются хромосомные патологии.

Хромосомные аномалии включают анеуплоидию и структурные нарушения. Анеуплоидия является наиболее распространенной хромосомной патологией. Анеуплоидия может встречаться как в яйцеклетках, так и в сперматозоидах. К структурным нарушениям относятся транслокации, инверсии и делеции. Структурные нарушения также встречаются как в яйцеклетках, так и в сперматозоидах. Передача хромосомных патологий эмбриону может быть причиной низкого показателя приживаемости эмбрионов, невынашивания беременности или рождения ребенка с генетическим заболеванием. Методика  флуоресцентной гибридизации in situ (FISH), применяемая для ПГД специалистами в нашем центре, позволяет подтвердить отсутствие специфических хромосомных патологий в каждом нормально развивающемся эмбрионе. В результате в полость матки пациентки будут перенесены только эмбрионы, не имеющие хромосомных аномалий, с целью повышения вероятности зачатия и рождения здорового малыша.

 

Привычное невынашивание беременности в I триместре

Привычное невынашивание беременности (которое определяется как три или более случаев самопроизвольного прерывания беременности подряд) встречается примерно у 1% населения. При обследовании таких пациенток, прежде всего, необходимо исключить генетические, анатомические, эндокринные и иммунологические причины привычного невынашивания. Многие врачи также рекомендуют провести анализы на генетические расстройства свертывания крови, хотя подтвержденных данных для такого подхода недостаточно. Медицинская диагностика привычного невынашивания представляет собой специальное индивидуальное обследование, и обычно включает:  врачебный осмотр; УЗИ таза, гистеросальпиногографию или УЗ-ГСГ для уточнения состояния полости матки; общий анализ крови; определение содержания тиротропина, антитириодных антител, пролактина, волчаночного антикоагулянта, проведение антикардиолипиновых пробы, и  проб на антифосфолипидные тела; кариотипирование (хромосомный анализ) обоих партнеров; и, возможно, проведение эндометриальной биопсии  (биопсии слизистой оболочки матки), а также скрининга на генетические аномалии свертываемости крови.

Аномалии кариотипа, обычно в форме сбалансированных транслокаций наблюдаются примерно у 5% до 8% пар, имеющих в анамнезе случаи привычного невынашивания беременности. Сбалансированная транслокация представляет собой перестройку хромосом у людей, которые в остальном здоровы, однако такое нарушение значительно увеличивает риск появления у них аномалий яйцеклеток или сперматозоидов, что может привести к повышению рисков самопроизвольных абортов или врожденных патологий. Парам со сбалансированными транслокациями ПГД дает возможность имплантировать только хромосомно сбалансированные эмбрионы, снижая, таким образом, для них риск самопроизвольного аборта. Технически применение ПГД для выявления транслокаций сложнее, чем для анеуплоидии. Пациентам с выявленными транслокациями рекомендуется проконсультироваться у профессионального генетика для нахождения приемлемых решений. По желанию пары могут получить направление на прохождение ПГД в центре, имеющем опыт в проведении таких анализов.

Фертильным парам, страдающим от привычной потери беременности, рекомендуется пройти обследования на выявление хромосомных патологий. Партнер или партнерша могут быть носителями сбалансированной транслокации или иметь мозаичную форму анеуплоидии.

Но даже и после полного обследования точно установить причину потери беременности у многих пар не удается, и таким образом, не удается предложить стандартное лечение. Без проведения лечения у пар с привычным невынашиванием существует  55% - 70%  вероятность рождения ребенка, в зависимости от числа перенесенных самопроизвольных абортов и  предыдущих нормальных доношенных беременностей. Таким образом, тактика выжидательного ведения под постоянным наблюдением (без лечения или вмешательства) может стать целесообразным решением для таких пациентов. Парам, которые предпочитают более активную тактику, можно предложить  проведение ПГД для определения риска прерывания беременности в первом триместре вследствие аномального числа хромосом.

 

Неудачные попытки ЭКО (>2)

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) часто позволяет бесплодным парам добиться успешной беременности.

Но для некоторых пар даже многократные попытки ЭКО заканчиваются неудачами. Причиной некоторых случаев безуспешных ЭКО процедур является перенос эмбрионов с хромосомными аномалиями.  

ПГД анеуплоидий минимизируют вероятность хромосомной аномалии при будущей беременности, и увеличивает шансы на успешную беременность.

 

Семейный анамнез ребенка или беременности с хромосомной аномалией  

Для пациентов, в семейном анамнезе которых есть случаи рождения детей или беременностей с хромосомными аномалиями, ПГД может снизить риск некоторых патологий при следующих беременностях.

Такой метод для некоторых пациентов может оказаться привлекательной альтернативой хорионобиопсии или процедуре амниоцетеза, поскольку позволяет им избежать прерывания патологической беременности.

 

ПГД для скрининга анеуплоидий (ПГД-АС)

В настоящее время преимплантационный генетический скрининг является единственным способом еще до наступления беременности определить наличие в яйцеклетке или эмбрионе аномального числа хромосом. ПГД применяется как скрининг эмбрионов для выявления распространенных анеуплоидий  для пар, проходящих лечение бесплодия методами ЭКО, в семейном анамнезе которых есть случаи привычного невынашивания, повторяющиеся неудачные попытки ЭКО и/или такой фактор как поздний материнский возраст (женщины старше 35 лет). Такая методика не только помогает предупредить рождение детей с известными хромосомными аномалиями, но также повышает эффективность ЭКО.

Европейское общество  по вопросам репродукции человека и эмбриологии определяет ПГД, проводимое по таким показаниям, как ПГС, или как преимплантационный генетический скрининг.

Этот прием (ПГС) полезен для выявления спорадических хромосомных аномалий с целью увеличения вероятности удачных попыток в программах ВРТ и также предупреждения рождения потомства с аномалиями. По сути, такое применение представляет скрининг для выявления анеуплоидий, которые обычно наблюдаются после рождения или при самопроизвольных абортах (включая определение хромосом  X, Y, 13, 16, 18, 21 и 22), что и проводит наш центр успешно вот уже много лет.

ПГД для хромосомных транслокаций

Реципрокные транслокации (когда две хромосомы обмениваются концевыми участками) и робертсоновские транслокации наблюдаются с частотой 1:500 новорожденных.

Носители таких сбалансированных транслокаций обычно фенотипически нормальны, потерь генетического материала нет; однако, выявляются такие аномалии при лечении бесплодия пар или привычного невынашивания.

Кроме того, сбалансированные транслокации обнаруживаются у фенотипически аномального потомства, полученного от генетически несбалансированных гамет (Kanavakis, 2002; Braude, et al., 2002).

Один из членов пары может быть носителем несбалансированной транслокации. Это повышает риск наступления беременности с несбалансированным хромосомным набором, что может стать причиной врожденных патологий, умственной отсталости и/ или выкидыша.

Основной задачей проведения ПГД для выявления транслокаций является повышение показателя рождаемости живых детей  путем снижения риска привычных самопроизвольных выкидышей или повышения показателя достижения беременности для бесплодных пар (например, после неудачных попыток ЭКО).

Доля успешных случаев в трех больших центрах (два в Соединенных Штатах Америки и один – в Италии)  составляет: 38% для переноса эмбрионов.

В своем опубликованном и прокомментированном специалистами обзоре Braude и соавторы (2002) указывают, что в настоящее время недостаточно доказательств в пользу  применения ПГД для определения хромосомных транслокаций как метода улучшения показателя рождения живых детей или метода снижения риск потери беременности у женщин позднего материнского возраста (старше 35 лет), или у женщин с повторными неудачными попытками ЭКО или у женщин с привычным невынашиванием.